Γράφει ο Ευάγγελος Θεοδώρου, MD, MSc ρευματολόγος – Στρατιωτικός ιατρός
Η Ψωριασική Αρθρίτιδα (ΨΑ) ανήκει σε μία οικογένεια παθήσεων που ονομάζονται Αξονικές Σπονδυλαρθρίτιδες. Σε αυτή ανήκουν, εκτός από την Ψωριασική Αρθρίτιδα, η Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα (ΑΣ) και οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου (κολίτιδες) που επηρεάζουν τον αξονικό σκελετό.
Πρόκειται για μια οικογένεια παθήσεων με κοινό γενετικό υπόβαθρο και κοινά κλινικά χαρακτηριστικά την ενθεσοπάθεια (φλεγμονή της περιοχής όπου τένοντες και σύνδεσμοι συνδέονται με τα οστά), την “δακτυλίτιδα” (φλεγμονή των τενόντων των δακτύλων), την ιερολαγονίτιδα (φλεγμονή των ιερολαγόνιων αρθρώσεων της λεκάνης) και την σπονδυλίτιδα (φλεγμονή των σπονδυλων). Στην ψωριασική αρθρίτιδα προσβάλλονται συχνότερα και οι μικρές αρθρώσεις των χεριών.
Κύρια συμπτώματα είναι η δυσκαμψία, ο πόνος και η δυσλειτουργία των περιφερικών αρθρώσεων ενώ σε ικανό ποσοστό ασθενών προσβάλλεται και η σπονδυλική στήλη. Τα συμπτώματα αυτά ξεκινούν τις πρώτες πρωινές ώρες. Προσβάλλονται συνήθως οι μικρές αρθρώσεις των δακτύλων, ιδιαίτερα αν συνυπάρχει και ψωριασική ονυχία, δηλαδή βλάβες ψωρίασης που καταστρέφουν τα νύχια.
“Κατά πλάκας” ψωρίαση με συνοδό αρθρίτιδα στην ποδοκνημική άρθρωση (αριστερά) και “δακτυλίτιδα” του παράμεσου δακτύλου στο δεξί κάτω άκρο (δεξιά)
Η ψωρίαση συνήθως προϋπάρχει της αρθρίτιδας. Μάλιστα προηγείται συνήθως περισσότερο από 3 έως 5 χρόνια. Οι ασθενείς που πάσχουν από ψωρίαση “κατά πλάκας” είναι εκείνοι που κινδυνεύουν να εμφανίσουν τελικά και αρθρίτιδα. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν άλλες μορφές ψωρίασης, όπως η “σταγονοειδής” και η “ανάστροφη”, συνήθως δεν εμφανίζουν συμπτώματα από τις αρθρώσεις.
Πολύ συχνά, εκτός από την ψωρίαση, συνυπάρχουν και άλλες εξωαρθρικές εκδηλώσεις από πχ τους οφθαλμούς (ραγοειδίτιδα/ιριδοκυκλίτιδα) και το έντερο (κολίτιδα).
Η Ψωριασική αρθρίτιδα αφορά συνήθως γυναίκες και άνδρες μέσης ηλικίας σε ίσο ποσοστό φύλων, ενώ σημαντικό ρόλο παίζει και η παρουσία οικογενειακού ιστορικού, αν δηλαδή και άλλοι συγγενείς α’ και β’ βαθμού πάσχουν από τη νόσο.
Η διάγνωση γίνεται με το ιστορικό και την κλινική εξέταση, αλλά επιβεβαιώνεται με απεικονιστικές εξετάσεις. Επικουρικά επίσης γίνεται χρήση των εργαστηριακών εξετάσεων, κυρίως των δεικτών φλεγμονής ΤΚΕ και CRP. Οι ασθενείς που πάσχουν από ΨΑ, δεν εμφανίζουν αντισώματα στο ορό του αίματος. Αυτά συχνά αναζητούνται από τον θεράποντα ρευματολόγο, προς αποκλεισμό της διάγνωσης.
Είναι πάθηση αυτοφλεγμονώδης και η παθοφυσιολογία της ακολουθεί περίπου την ίδια θεωρία με αυτή της Αγκυλοποιητικής Σπονδυλίτιδας. Σε αυτή την περίπτωση η απαρχή είναι η διαταραχή στο δέρμα (ψωρίαση) και το βιομηχανικό στρες στο σημείο σύνδεσης των τενόντων/συνδέσμων (ενθέσεις). Κεντρικό ρόλο στην αιτιοπαθογένεια παίζουν και εδώ οι ιντερλευκίνες(IL) και συγκεκριμένα οι IL-17/23. Στην ευόδωση της φλεγμονής επί των οστικών δομών παίζει σημαντικό ρόλο ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων (TNF), που έχει κεντρικό ρόλο στη ρευματοειδή αρθρίτιδα.
Με βάση αυτή την θεωρία η στόχευση της θεραπείας αφορά φάρμακα που αναστέλλουν την δράση των ανωτέρω παραγόντων.
Παρόλαυτα, ως πρώτης γραμμής φάρμακα και για την άμεση ανακούφιση των πασχόντων χρησιμοποιούνται τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ). Τα ΜΣΑΦ, όπως η νιμεσουλίδη, η δικλοφαινάκη, η ινδομεθακίνη και οι αναστολείς του ενζύμου COX-1/2, έχουν πολύ καλή ανταπόκριση στην αρθρίτιδα και στον σπονδυλικό πόνο. Γεγονός είναι όμως, ότι με τη διακοπή τους η νόσος υποτροπιάζει και επιπλέον συχνά είναι δύσκολο για τους ασθενείς να ανέχονται μακρά και συνεχή λήψη αυτών των φαρμάκων λόγω των ανεπιθύμητων ενεργειών (γαστρεντερικές διαταραχές, νεφροτοξικότητα, ηπατοτοξικότητα). Αντίθετα με τη ρευματοειδή αρθρίτιδα η κορτιζόνη αποφεύγεται, καθώς με τη διακοπή της μπορεί να οδηγήσει σε έξαρση της ψωρίασης.
Δεύτερης γραμμής φάρμακα αποτελούν τα τροποποιητικά της νόσου φάρμακα που συχνά χρησιμοποιούνται και στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, ιδιαίτερα όταν προεξάρχει η περιφερική αρθρίτιδα και όχι η προσβολή της σπονδυλικής στήλης. Τέτοια είναι η μεθοτρεξάτη, η λεφλουνομίδη και η κυκλοσπορίνη.
Τρίτης γραμμής φαρμακευτική επιλογή αποτελεί η στοχευμένη θεραπεία έναντι των παραγόντων που εκτρέπουν την ανοσιακή και φλεγμονώδη απάντηση, δηλαδή του TNF και των IL.
Επί του παρόντος 5 αναστολείς του TNFa (ανταλιμουμάμπη, ινφλιξιμάμπη, σερτολιζουμάμπη, γκολιμουμάμπη και ετανερσέπτη), 2 αναστολείς της IL-17 (σεκουκινουμάμπη, ιξεκιζουμάμπη) και ένας αναστολέας της IL-12/23 (ουστεκινουμάμπη) χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ΨΑ, ακολουθώντας την θεωρία που προαναφέρθηκε. Επιπλέον, , ο αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης 4 (PDE-4) απρεμιλάστη και ο αναστολέας της ενεργοποίησης των λεμφοκυττάρων αμπατασέπτη (αντι-CTLA-4) έχουν λάβει έγκριση από τον Ευρωπαϊκό οργανισμό φαρμάκων για την θεραπεία της ΨΑ.
Τα φάρμακα αυτά είναι πολύ αποτελεσματικά, αλλά και με πολύ υψηλό κόστος, γι’αυτό και έχει μεγάλη σημασία η ορθή διάγνωση αλλά και αναγνώριση των ασθενών που χρήζουν θεραπείας. Ενώ δεν πρέπει να υποεκτιμάται και η σημασία της άσκησης (με πιο αποτελεσματική την κολύμβηση) και σε μερικές περιπτώσεις της φυσικοθεραπείας.
Στόχος της θεραπείας είναι η ύφεση του άλγους με ταυτόχρονη διατήρηση της φυσιολογικής κινητικότητας και λειτουργίας της σπονδυλικής στήλης και των περιφερικών αρθρώσεων, προκειμένου να αποφευχθούν μόνιμες βλάβες. Σημαντικό ρόλο παίζει επίσης και η εξάλειψη των ψωριασικών βλαβών του δέρματος, που όπως προειπώθηκε, μπορεί να λειτουργήσουν ως αρχικά σημεία για να υποτροπιάζει η νόσος.
Με την καλή συνεργασία ασθενούς και ιατρού, η αρθρίτιδα και η ψωρίαση θα υποχωρήσουν με απώτερο σκοπό την καλή σωματική λειτουργικότητα, αλλά και μια απρόσκοπτη, φυσιολογική κοινωνική, εργασιακή δραστηριότητα, χωρίς δυσάρεστο αντίκτυπο στην ψυχολογία και αυτοεκτίμηση του.
