Γράφει η Φιορίτα Πουλακάκη, MD,PhD,FEBS, Χειρουργός Μαστού – Μαστολόγος, Διευθύντρια Κλινικής Μαστού Ιατρικού Κέντρου Αθηνών, Πρόεδρος Μη κερδοσκοπικού Ιδρύματος Build A Bridge Foundation
Η θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού είναι εξατομικευμένη και περιλαμβάνει:
-Ογκοπλαστική Χειρουργική
Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί τον ακρογωνιαία λίθο στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού. Συνιστάται σε όλους τους τύπους καρκίνου του μαστού, εκτός από το φλεγμονώδη καρκίνο μαστού και τον τοπικά προχωρημένο καρκίνο –με διάμετρο όγκου άνω των 6 εκ. –όπου θα πρέπει πρώτα η ασθενής να προχωρήσει σε χημειοθεραπεία για τη «συρρίκνωση» του όγκου και να επακολουθήσει η χειρουργική θεραπεία.
Πρώτιστη μέριμνα για όλες τις επεμβάσεις στο μαστό είναι η ογκολογική εξασφάλιση του ασθενούς, στην οποία δε χωράει κανένας συμβιβασμός. Επιπλέον, όλες οι επεμβάσεις στο μαστό θα πρέπει να διέπονται από αρχές καλαισθησίας και να γίνεται προσπάθεια για ένα όσο το δυνατό καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. Η ογκοπλαστική χειρουργική αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της χειρουργικής του μαστού και σημαντική εξέλιξη που ειδικά τα τελευταία χρόνια οφείλει και έχει ενσωματωθεί στην καθημερινή πρακτική αρκετών χειρουργών μαστού.
Στα πλαίσια αυτής της πρακτικής, η εκτομή του όγκου θα πρέπει να γίνεται με τομή, η οποία θα φαίνεται όσο το δυνατό λιγότερο (περιθηλαία, υπομαστική, στο πλάγιο θωρακικό τοίχωμα), εφόσον αυτό βέβαια είναι ογκολογικά ασφαλές. Στη συνέχεια η αφαίρεση του όγκου θα πρέπει να γίνεται με τέτοιο τρόπο που να μη δημιουργείται εμφανές έλλειμμα στον όγκο του μαστού και όταν αναγκαστικά αυτό δεν μπορεί να αποφευχθεί, τότε θα πρέπει να «γεμίζουμε» το κενό είτε με λίπος από την ίδια την περιοχή (lipofilling) ή με την παρασκευή κρημνού από γειτονικό σημείο του σώματος της ασθενούς (πλατύς ραχιαίος, mini flap). Τέλος, για ένα άρτιο αποτέλεσμα, η ραφή θα πρέπει πάντα να είναι ενδοδερμική όσο το επιτρέπει η τάση του δέρματος, με λεπτό ράμμα. Στο φάσμα των ογκοπλαστικών επεμβάσεων ανήκει και η αποκατάσταση του μαστού.
Τύποι Επεμβάσεων
Οι επεμβάσεις που ενδείκνυνται για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού διακρίνονται σε δύο τύπους. Στις συντηρητικές επεμβάσεις διατήρησης του μαστού, με τον όρο «τεταρτεκτομή» (ή ογκεκτομή) και στις ριζικές επεμβάσεις όπου γίνεται πλήρης αφαίρεση του μαστού, «μαστεκτομή».
-Χημειοθεραπεία
Η χημειοθεραπεία, όταν ενδείκνυται, κατέχει έναν πολύ σπουδαίο ρόλο στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού, αφού έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης και το διάστημα όπου η ασθενής είναι ελεύθερη νόσου. Η συμπληρωματική αυτή θεραπεία δίδεται σε δύο κατηγορίες ασθενών. Σε αυτούς που έχουν εμφανίσει μετάσταση σε κάποιο απομακρυσμένο σημείο (απομακρυσμένο από το σημείο όπου αρχικά αναπτύχθηκε ο καρκίνος) και στους ασθενείς όπου εμφανίζουν σχετικά αυξημένη πιθανότητα να αναπτύξουν μεταστατική νόσο ή τοπική υποτροπή κάποια στιγμή στο μέλλον.
Δε λαμβάνουν όλες οι γυναίκες με καρκίνο μαστού χημειοθεραπεία. Τα σχήματα –ο συνδυασμός δηλαδή των φαρμάκων της χημειοθεραπείας –είναι πολλά και η επιλογή του κατάλληλου σχήματος για την κάθε γυναίκα εξαρτάται από ποικίλους παράγοντες, όπως η «επιθετικότητα» του όγκου , το στάδιο της νόσου, η ηλικία της ασθενούς καθώς και άλλα παθολογικά ευρήματα (παθολογικές οντότητες) που συνυπάρχουν και είναι ανεξάρτητα με τη νόσο, όπως καρδιοπάθεια, θρομβοεμβολικά επεισόδια και αρτηριακή υπέρταση.
Η χημειοθεραπεία εμφανίζεται να έχει πολύ πιο αποτελεσματική δράση στις νεώτερες γυναίκες (προ-εμμηνοπαυσιακές), μπορεί όμως να ωφελήσει σημαντικά και πολύ μεγαλύτερες σε ηλικία γυναίκες. Τα χημειοθεραπευτικά σχήματα ωστόσο, «σκοτώνουν» αδιακρίτως όλα τα ταχέως διαιρούμενα κύτταρα, συμπεριλαμβανομένων και των μη καρκινικών, των «φυσιολογικών» κυττάρων του σώματος. Ως συνέπεια, επηρεάζεται ένα μέρος του φυσιολογικού ιστού του σώματος, όπως τα θυλάκια των τριχών, ο βλεννογόνος του στόματος και του εντέρου, τα μάτια και τα κύτταρα του αίματος. Ο επηρεασμός μέρος του φυσιολογικού ιστού μπορεί να οδηγήσει σε διάφορες παρενέργειες, όπως αλωπεκία (απώλεια τριχών από το σώμα και το τριχωτό της κεφαλής), ναυτία, εμετός, μείωση των λευκών αιμοσφαιρίων (ουδετεροπενία), αναιμία, μείωση των αιμοπεταλίων, στοματική βλεννογονίτιδα (γνωστή και ως στοματίτιδα), ξηρότητα στα μάτια και κόπωση.
Όλες οι επιπλοκές που αναφέρονται ως επίπτωση της χημειοθεραπείας για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού, δεν είναι υποχρεωτικό να συμβούν σε κάθε ασθενή που υποβάλλεται σε θεραπεία, θα πρέπει ωστόσο να γνωρίζει τις τυχόν παρενέργειες που μπορεί να εμφανιστούν ώστε να είναι κατάλληλα προετοιμασμένος. Σε κάθε περίπτωση, ο ασθενής που λαμβάνει θεραπεία θα πρέπει να είναι σε συνεχή επαφή με τον ιατρό του για να αντιμετωπίσουν από κοινού ό,τι παρουσιαστεί.
-Ακτινοθεραπεία
Η ακτινοθεραπεία αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι όλων των συντηρητικών επεμβάσεων (επεμβάσεις διατήρησης του μαστού : Ογκεκτομή, τεταρτεκτομή) για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού, προκειμένου να ελεγχθεί και να περιοριστεί η νόσος τοπικά και να μην υποτροπιάσει. Όσον αφορά στις ασθενείς, οι οποίες έχουν υποβληθεί σε ολική αφαίρεση του μαστού (μαστεκτομή), η ακτινοθεραπεία συστήνεται συνήθως εάν ο όγκος που έχει αφαιρεθεί είναι μεγαλύτερος των 3 εκ., σε θετικούς μασχαλιαίους λεμφαδένες ή σε όγκους που βρίσκονται κοντά στο δέρμα ή στον υποκείμενο μυ.
Η ακτινοθεραπεία περιλαμβάνει τη χρήση ακτινοβολίας με σκοπό να καταστραφούν τα καρκινικά κύτταρα που δεν ανιχνεύονται τοπικά στο μαστό κατά την τοπική ευρεία εκτομή ή στην ουλή της μαστεκτομής. Όταν η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται με αυτή την ένδειξη, τότε μειώνει το ποσοστό τοπικής υποτροπής, πιθανότητας δηλαδή επανεμφάνισης του όγκου στο μαστό, σε ένα ποσοστό λιγότερο του 60%.
Κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας τα καρκινικά κύτταρα που είναι πιο «ευαίσθητα» από τα φυσιολογικά κύτταρα, «σκοτώνονται» σε μεγαλύτερο βαθμό. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ακτινοβολία, οι ασθενείς μπορούν να εργαστούν κανονικά και μάλιστα να οδηγήσουν φεύγοντας από το νοσοκομείο. Επίσης, η ακτινοθεραπεία μαστού, συνήθως, δεν προκαλεί παρενέργειες, με τους περισσότερους ασθενείς να εμφανίζουν κάποιου βαθμού κόπωση και ίσως κάποια ερυθρότητα στο δέρμα, όπως ηλιακό έγκαυμα. Περιστασιακά, οι πιο μακροπρόθεσμες παρενέργειες περιλαμβάνουν αυξημένη μελάγχρωση του δέρματος και ελαφριά σκλήρυνση του ιστού.
-Ορμονοθεραπεία
Τα είδη της ορμονοθεραπείας που έχουμε στη διάθεσή μας είναι τα εξής δύο: η Ταμοξιφαίνη και οι Αναστολείς της αρωματάσης.
Η Ταμοξιφαίνη χρησιμοποιείται ήδη πολλά χρόνια στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού. Πρόκειται για ένα ιδιαίτερα αποτελεσματικό φάρμακο σε όλες τις ηλικίες ασθενών με καρκίνο μαστού, αλλά εμφανίζεται ιδιαίτερα αποτελεσματικό στους όγκους που είναι πλούσιοι σε υποδοχείς οιστρογόνων (ER) και προγεστερόνης (PR). Τα οιστρογόνα, κατεξοχήν γυναικείες ορμόνες, υποκινούν την αύξηση των κυττάρων καρκίνου του μαστού και η Ταμοξιφαίνη εμποδίζει αυτήν τη λειτουργία. Συνήθως, συστήνεται για μια πενταετή περίοδο, εάν χρησιμοποιείται από μόνο του, αν και έχει χρησιμοποιηθεί και για μικρότερες χρονικές περιόδους (2-3 έτη) και στη συνέχεια για άλλα 2-3 έτη ολοκλήρωση της θεραπείας με αναστολέα της αρωματάσης.
Στις παρενέργειες του φαρμάκου, αναφέρονται η ναυτία, η δυσπεψία, η ήπια μεταλλική γεύση, ενώ όσον αφορά στις προ-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες, μπορεί να εμφανιστούν έντονα κολπικά υγρά ή ξηρότητα αλλά και επιβράδυνση της εμμήνου ρύσης ή και διακοπή της. Ωστόσο, η Ταμοξιφαίνη δεν «λειτουργεί» ως αντισυλληπτικό, ακόμη κι αν η περίοδος σταματήσει εντελώς κατά τη διάρκεια λήψης της. Στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες συνιστούμε, εάν δεν σταματήσει η έμμηνος ρύση με την χορήγηση ταμοξιφαίνης, τη διακοπή της περιόδου με χορήγηση GNRH αναλόγων , συνήθως ανά τρίμηνο και για όσο χρονικό διάστημα λαμβάνουν ταμοξιφαίνη. Η σημαντικότερη ίσως παρενέργεια της ταμοξιφαίνης είναι η αύξηση του πάχους του ενδομητρίου και της πιθανότητας ανάπτυξης ατυπίας έως και καρκίνου του ενδομητρίου. Για τον λόγο αυτό συνιστάται η εξάμηνη γυναικολογική εξέταση κλινικά και με ενδοκολπικό υπερηχογράφημα των έσω γεννητικών οργάνων.
-Αναστολείς της Αρωματάσης
Οι αναστολείς αρωματάσης αποτελούν μία νέα κατηγορία ορμονικών φαρμάκων. Η δράση τους στηρίζεται στην αναστολή της λειτουργίας ενός ενζύμου (της αρωματάσης), το οποίο είναι απαραίτητο για την παραγωγή οιστρογόνων μετά την εμμηνόπαυση. Η λήψη των φαρμάκων με αυτή τη δράση, αφορά μόνο τις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση ενώ δεν έχουν ένδειξη για τις προ-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες.
Η θεραπεία με αναστολείς της αρωματάσης, (δίδεται με τη μορφή χαπιού), εφαρμόζεται συνήθως χορηγώντας εξαρχής (upfront) θεραπεία με αναστολέα ή σε συνέχεια χορήγησης ορμονοθεραπείας με Ταμοξιφαίνη για τα υπόλοιπα 2-3 έτη που χρειάζονται για να συμπληρωθεί η ορμονοθεραπεία. Οι παρενέργειες από τη χορήγηση της συγκεκριμένης ορμονοθεραπείας είναι συναφείς με αυτές της εμμηνόπαυσης, όπως οστεοπόρωση, αύξηση της χοληστερίνης και κόπωση. Οι αρθραλγίες αποτελούν συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια της χρήσης των αναστολέων, οι οποίες όμως συνήθως υποχωρούν μετά την πάροδο 3 -4 μηνών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Όμως, η ορμονοθεραπεία αποδεδειγμένα μειώνει την πιθανότητα τοπικής υποτροπής ενώ αυξάνει το ποσοστό της επιβίωσης μετά από τη χειρουργική επέμβαση του καρκίνου του μαστού. Επιπλέον, μειώνουν σημαντικά και τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου στο άλλο στήθος.
-Στοχευμένες Θεραπείες
Ως στοχευμένες θεραπείες αναφέρονται τα μονοκλωνικά αντισώματα που «παρεμβαίνουν» στον τρόπο που ορισμένοι καρκίνοι του μαστού αναπτύσσονται και διαιρούνται. Οι στοχευμένες θεραπείες χορηγούνται μόνο σε γυναίκες που «εκφράζουν» υψηλά επίπεδα της πρωτεΐνης HER2 και σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία. Ως παρενέργεια της στοχευμένης θεραπείας αναφέρεται η καρδιοτοξικότητα, γι’ αυτό ακριβώς το λόγο οι γυναίκες που λαμβάνουν τη θεραπεία θα πρέπει να παρακολουθούνται συχνά με υπερηχογράφημα καρδιάς.
