Γράφει ο Δρ. Ιωάννης Α. Ζούμπος, FEBU, Χειρουργός Ουρολόγος-Ανδρολόγος http://www.urology.gr
Ο προληπτικός έλεγχος για τον καρκίνο του προστάτη βασίζεται εδώ και πολλά χρόνια στη δακτυλική εξέταση του προστάτη από το ορθό και στη μέτρηση του δείκτη PSA (προστατικό ειδικό αντιγόνο) στο αίμα. Τα ύποπτα περιστατικά ελέγχονται με τη διενέργεια βιοψίας του προστάτη με διορθική υπερηχογραφική καθοδήγηση. Η βιοψία προστάτη είναι μια μικρής βαρύτητας διαγνωστική χειρουργική πράξη, που μπορεί ωστόσο να συνοδευτεί από νοσηρότητα, ακόμη και θνητότητα.
Η Πολυπαραμετρική Μαγνητική Τομογραφία Προστάτη (multi parametric prostate MRI, mpMRI ) αποτελεί τη νεότερη προσθήκη στη φαρέτρα των διαγνωστικών εξετάσεων για τον προληπτικό έλεγχο του καρκίνου του προστάτη. Μελέτες έδειξαν ότι διαθέτει μεγαλύτερη ευαισθησία για την ανίχνευση ενός κλινικά σημαντικού προστατικού καρκίνου από τη δακτυλική εξέταση και το PSA. Ορισμένοι την αποκαλούν «μαστογραφία του άνδρα» (manogram), θεωρώντας ότι στο άμεσο μέλλον θα γίνει το κύριο εργαλείο προληπτικού ελέγχου για τον καρκίνο του προστάτη.
Πως διενεργείται η Πολυπαραμετρική Μαγνητική Τομογραφία Προστάτη;
Η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία διενεργείται σε μαγνητικούς τομογράφους υψηλής ευκρίνειας (πηνίο 3 Tesla). Η εξέταση δεν απαιτεί ιδιαίτερη προετοιμασία, αν και συνήθως συστήνεται ήπια προετοιμασία εντέρου. Η εξέταση διαρκεί περίπου 45 λεπτά. Ασθενείς με συγκεκριμένους τύπους καρδιακού βηματοδότη και ισχιακές αρθρικές προθέσεις (αθροπλαστική) δε μπορούν να υποβληθούν στην εξέταση αυτή.
Λαμβάνονται εικόνες υψηλής ανάλυσης ακολουθίας T2, μελέτη δυναμικής έγχυσης σκιαγραφικού (DCE), μελέτη δυναμικής σταθμισμένης διάχυσης (DWI), ενώ μπορεί να γίνει και φασματοσκοπική ανάλυση (spectroscopy). Η περιφερική και η μεταβατική/κεντρική ανατομική ζώνη του προστάτη αξιολογούνται χωριστά. Για την αξιολόγηση των απεικονιζόμενων εστιακών βλαβών χρησιμοποιείται το Prostate Image Reporting and Data System (PIRADS, version 2.1), που εισήχθη από τη European Society of Urogenital Radiology (ESUR) με πρωτεργάτη τον Ολλανδό Καθηγητή Δρ J. Barentsz. Σύμφωνα με το σύστημα PIRADS, τα δεδομένα των εικόνων Τ2, DCE και DWI συνεκτιμώνται και οδηγούν σε μια βαθμολογία από το 1 ως το 5. Υψηλότερη βαθμολογία PIRADS σημαίνει μεγαλύτερη πιθανότητα η απεικονιζόμενη εστιακή βλάβη να αποτελεί εστία καρκίνου.
Σύμφωνα με μια πρόσφατη μετα-ανάλυση, η θετική προγνωστική αξία της mpMRI για την ανίχνευση καρκίνου (διαφοροποίηση Gleason score≥7) είναι 16% για τις βλάβες βαθμού 3, 59% για τις βαθμού 4 και 85% για τις βαθμού 5. Η εμπειρία του Ακτινολόγου στην αξιολόγηση των βλαβών είναι κεφαλαιώδους σημασίας. Η συσχέτιση των απεικονιστικών ευρημάτων με τα βιοψιακά ή τα εγχειρητικά ιστολογικά δεδομένα βελτιώνει ακόμη περισσότερο την ακρίβεια των Ακτινοδιαγνωστών που ασχολούνται με τη μέθοδο.
Μαγνητική Τομογραφία και Βιοψία Προστάτη
Η απεικόνιση του προστάτη με την τομογραφία μαγνητικού συντονισμού μπορεί να υποβοηθήσει τη διενέργεια βιοψίας προστάτη, είτε αυτή γίνει διορθικά, είτε περινεϊκά. Οι τρόποι με τους οποίους αυτό μπορεί να συμβεί είναι δύο:
α) βιοψία προστάτη με άμεση καθοδήγηση από μαγνητικό τομογράφο (in-bore MRI βιοψία προστάτη). Η μέθοδος αυτή είναι εξαιρετικά δύσκολο να εκτελεστεί στην καθ’ ημέρα πράξη. Οι βασικοί λόγοι είναι ότι απαιτείται ειδικός τεχνικός εξοπλισμός (διορθικό πηνίο) και ότι ο κλωβός του τομογράφου είναι στενός, δυσχεραίνοντας τους χειρισμούς.
β) βιοψία προστάτη με σύντηξη εικόνων μαγνητικής τομογραφίας και υπερήχου (MRI/US fusion βιοψία προστάτη). Η σύντηξη των εικόνων μπορεί να γίνει:
– με νοητική επιπροβολή των εικόνων της μαγνητικής κατά τη διάρκεια της υπερηχογραφικά κατευθυνόμενης βιοψίας (cognitive fusion). Η μέθοδος δεν απαιτεί ειδικό εξοπλισμό, αλλά εξαρτάται από την ακρίβεια χωροθέτησης και στόχευσης της βελόνας από τον Ουρολόγο. Μελέτες έδειξαν ότι η νοητική επιπροβολή υπολείπεται σε ακρίβεια της σύντηξης εικόνων με λογισμικό.
– με σύντηξη εικόνων σε πραγματικό χρόνο με τη βοήθεια ειδικού λογισμικού (fusion imaging). Ο εξοπλισμός περιλαμβάνει είτε βραχίονα, είτε γυροσκοπικό μηχανισμό που προσαρμόζεται στην υπερηχογραφική κεφαλή, και παράλληλα ειδικό λογισμικό. Το λογισμικό αρχικά εγγράφει τις εικόνες της μαγνητικής τομογραφίας (registration), κάνει μια τρισδιάστατη ανασύσταση της εικόνας του προστάτη και τέλος συγχωνεύει τις εικόνες σε πραγματικό χρόνο με τις υπερηχογραφικές. Ο Ουρολόγος σχεδιάζει το περίγραμμα του προστάτη και σημαδεύει τους στόχους που έχει επισημάνει η μαγνητική. Το σύστημα κατά τη διάρκεια της βιοψίας καθοδηγεί τη βελόνη στον προδιαγεγραμμένο στόχο καταγράφοντας την ακριβή θέση δειγματοληψίας.
Ποια πλεονεκτήματα προσφέρει η υποβοήθηση της βιοψίας προστάτη από την Πολυπαραμετρική Μαγνητική Τομογραφία;
Οι μέχρι σήμερα επιστημονικές μελέτες δείχνουν ότι η MRI καθοδηγούμενη βιοψία προστάτη υπερτερεί της συστηματικής, υπερηχογραφικά καθοδηγούμενης βιοψίας προστάτη στην ικανότητα ανίχνευσης του καρκίνου του προστάτη. Μάλιστα, η MRI έχει υψηλότερη ευαισθησία στους κλινικά σημαντικούς καρκίνους (διαφοροποίησης Gleason score≥7) με μέγεθος άνω του 1 cm.
Ως εκ τούτου, η Ευρωπαϊκή Εταιρία Ουρολογίας (European Association of Urology, EAU) συνιστά ισχυρά τη διενέργεια Πολυπαραμετρικής Μαγνητικής Τομογραφίας Προστάτη πριν από την πρώτη βιοψία προστάτη. Σε περίπτωση που η βαθμολογία PIRADS είναι μεγαλύτερη ή ίση του 3 (θετική μαγνητική) συνιστάται ο συνδυασμός συστηματικής και στοχευμένης βιοψίας με σύντηξη εικόνων μαγνητικής και υπερήχου (fusion biopsy). Σε άλλη περίπτωση, εφόσον η πυκνότητα του PSA είναι μικρότερη από 0,15, η βιοψία προστάτη μπορεί να παραλειφθεί, εφόσον και ο ασθενής συναινεί. Με τον τρόπο αυτό μειώνεται η άσκοπη διενέργεια βιοψιών προστάτη κατά 25% περίπου και περιορίζεται η σωματική και ψυχική ταλαιπωρία των ασθενών.
Σε περίπτωση επαναληπτικής βιοψίας (εφόσον η αρχική ήταν αρνητική) συνιστάται και πάλι η εκτέλεση mpMRI. Αν η μαγνητική είναι θετική (βαθμολογία PIRADS≥3), χρειάζεται η εκτέλεση συστηματικής βιοψίας. H περινεϊκή προσπέλαση φαίνεται ότι διαθέτει υψηλότερη διαγνωστική ακρίβεια από τη διορθική (86% έναντι 73%), ενώ συνοδεύεται από μικρότερη πιθανότητα σηπτικών επιπλοκών και μικροβιακών λοιμώξεων. Η βιοψία κορεσμού (saturation biopsy) με λήψη πολλαπλών ιστοτεμαχίων (>20) φαίνεται ότι αυξάνει ακόμη περισσότερο τη διαγνωστική ακρίβεια της βιοψίας.
Πολυπαραμετρική Μαγνητική Τομογραφία Προστάτη και Διάγνωση του Καρκίνου του Προστάτη
Κάθε ασθενής οφείλει να γνωρίζει ότι η διάγνωση του καρκίνου του προστάτη δε μπορεί να γίνει απλά μετρώντας τα επίπεδα του PSA στο αίμα. Μια μικρή αύξηση του PSA δε σημαίνει ότι υπάρχει καρκίνος του προστάτη, ούτε θα πρέπει αυτόματα να οδηγεί σε βιοψία του προστάτη. Επίσης, δε θα πρέπει να χορηγούνται αντιβιοτικά για να «πέσει» το PSA, παρά μόνο εφόσον υπάρχει μια αληθής λοίμωξη του προστάτη ή του ουροποιητικού. Το PSA πάντα θα πρέπει να επαναλαμβάνεται σε 1 μήνα.
Ο Ουρολόγος συνεκτιμώντας τα κλινικά ευρήματα της δακτυλικής εξέτασης του προστάτη, τη χρονική εξέλιξη των τιμών του PSA (PSA velocity), την αναλογία PSA προς τον όγκο του προστάτη (PSA density), αλλά και τα ευρήματα της πολυπαραμετρικής μαγνητικής τομογραφίας προστάτη προχωρά σε αυτό που ονομάζεται εκτίμηση ρίσκου (risk stratification). Με βάση την κλινική εκτίμηση του Ουρολόγου θα αποφασιστούν τα επόμενα βήματα στη διαγνωστική προσέγγιση του ασθενή, δηλαδή η εκτέλεση βιοψίας και ο τρόπος αυτής ή η παρακολούθηση του ασθενούς.
